随着医疗技术水平和居民生活水平的不断提高，医疗体制改革的呼声日渐提高，其内在的公共利益是对基本医疗覆盖范围、优质医疗资源分配布局及医疗服务供给效率的诉求。
在本轮政府力推PPP模式的大背景下，医院PPP项目成为热点投资领域。PPP，广义上泛指公共部门与私营部门为提供公共服务或产品而建立的长期合作关系。
本轮主推的PPP属狭义上的PPP，即政府采取竞争性方式择优选择具有投资、运营管理能力的社会资本，双方按照平等协商原则订立合同，明确责权利关系，由社会资本提供公共服务，政府依据公共服务绩效评价结果向社会资本支付相应对价，保证社会资本获得合理收益。
PPP项目运作方式主要包括委托运营、管理合同、建设-运营-移交、建设-拥有-运营、转让-运营-移交和改建-运营-移交等。
目前普遍的操作模式是政府授权政府方出资代表与社会资本共同组建项目公司，政府授予项目公司约定期限内的经营权，产权一般归属于政府，经营期满后项目公司移交项目资产。
经统计，项目回报机制大部分为“使用者付费+可行性缺口补助”或“可行性缺口补助”;
一、运作模式
国家卫生部卫生发展研究中心研究员李卫平曾指出，目前我国有效的医疗公私合作模式为：
第一，服务合作(如O&M模式)，包括非核心服务外包、外包临床支持服务、有组织地为民营医院输出人力资源，医院设备机械的融资租赁等;
第二，建设或投资、运营管理(如BOT模式)，包括私人筹资—建造—运营—移交公立医院等。
鉴于新建/改建项目较之服务合作项目增加了建设环节，下文将以社会资本参与新建/改建医院项目为例进行分析。
公立医院一般具有公有属性土地使用权和医院资产权、医护业务人员属事业单位编制、医疗业务非营利性的特征，而在公立医院PPP模式运作需要土地和资产归医院所有、医院编制内人员不受聘于项目公司和项目公司不直接参与医疗业务三项要求。
根据这三项运作要求可以总结出PPP公立医院运作的几个特点：
一是新建/改建医院与项目公司为两个独立的运营主体，共同为一个项目进行运营;二是医院运营内容在医院与项目公司之间安排，将非营利性的、权属相关的部分交给医院，将可以由社会资本实现投资回报的部分交给项目公司;三是医院与项目公司可存在购买服务关系。
根据上述PPP公立医院的运作特点，在新建/改建公立医院项目中，较常采取以下模式：
社会资本单独或与政府出资代表共同出资设立项目公司，项目公司成立后，项目实施机构与项目公司签订合同，由项目公司进行投资建设，并且运营新医院的部分业务，再由医院支付成本付费给项目公司。
在这种模式下，通常经过财务测算来判定财政是否需要提供缺口补助，同时行业主管部门还要对项目公司进行业绩考核，将绩效考核和缺口补助相衔接。前述基本运作模式如下：
在该等模式下，医院主要负责主营医护业务实施，项目公司主要负责投资和融资及医院的新建/改建工作。
除此之外，医院的运营内容还主要包括药品耗材供应服务、医疗器械供应服务、院区物业管理、餐厅运营服务、停车场管理、引入知名专家指导、提供医护业务培训等。
在实务操作中，政府和社会资本可以根据各方的优势及运营成本和产出、业绩、专业度等进行合理划分，以实现医院运营效益最大化。
二、回报机制
项目回报机制的设计关系到项目能否通过财政承受能力论证与物有所值评价以及社会资本参与项目的积极程度。
一般而言，公立医院PPP项目回报机制有两种选择，即单纯的使用者付费和使用者付费基础上的可行性缺口补助。
在进行回报机制选择时应重点结合医院服务区域人口情况和经济水平，审慎评估医院的收入情况，以确定使用者付费方式是否足以覆盖社会资本的投资及收益，并根据项目市场测试及运营方案确定可行性缺口补助的范围与方式。
结合实务中的操作经验，公立医院PPP项目中社会资本的回报机制,具体而言主要有以下几种：
1、租赁收入
在公立医院PPP项目中，项目公司承担医院项目的融资和建设等工作，项目建成后，通过医院租赁使用建设项目并支付租金或由政府通过财政款项补贴租金的方式，实现社会资本的投入回收与合理回报。
2、特许经营
新建医院与区域知名医院通过政府特许经营权的方式达成合作，提供正常诊疗服务来获得投资回报，如北京的特许经营权模式。
此种方式一方面是利用知名医院的品牌效应，提高公众的信任度，使新建医院能够快速进入角色，提供医疗服务，满足区域卫生需求，同时实现投资回报;
更重要的一个方面是利用知名医院的专业技术人员到项目医院的多点执业，来带动项目医院的医疗技术水平提高，扩大影响力，提高竞争力和持续发展力。
3、委托管理
如果社会资本同时具备相应医院管理能力，则社会资本可接受医疗机构的委托，对医疗机构进行受托管理，并收取相应的管理服务费。
其中，委托管理服务费可和医疗机构的经营效果关联起来，即按照利润值的一定比例进行计提，当然此举社会资本承担相对比较大的经营风险。
通常情况下，在医院尚未进入稳定盈利期之前，或需要设置与一定绩效相关联的相对固定金额的受托管理费，以覆盖受托管理的成本;
当然,也有合作双方倾向于选择单一按照(带绩效考核的)相对固定金额的或者按照营收的一定比例计提管理费，以淡化社会资本的逐利心理，一定程度上激励其更关注医院的公益性特征。
4、供应链业务收入
社会资本通过取得向医院进行药品、器械、耗材等物流的供应权来获取投资回报。即社会资本按供应商议定的价格购买药品、器械及耗材，然后按政府设定的招标价转售给医院，以从中赚取差价。
如前述的凤凰医疗集团模式已获得了良好的社会效益和经济效益。当然这种方式需要符合卫生计生部门等相关政府机构关于采购管理的规定。
5、非核心服务收入
社会资本通过提供医疗服务之外的非核心服务，包括但不限于物业、保洁、餐饮等后勤服务，以及金融、保险等上下游服务来获得部分收入。
6、政府专项补贴
按照目前的政策规定，对项目收入不能覆盖成本和收益，但社会效益较好的政府和社会资本合作项目，地方各级财政部门可给予适当补贴。
对于新建医院项目具体补贴方向可为重点学科建设、专项医护培训经费、承担大型医疗卫生任务的补偿以及社会三无人员的救护补偿等财政专项补贴。
7、医院周边配套设施与项目的开发与运营收入
在这种方式中,社会资本通过医院周边设施的开发和运营等方式，从而获得投资回报，在实践中主要可分为以下四种类型：
第一,设立专科医院，比如骨科医院、口腔医院、心脏病医院等，这种类型的医院其盈利结构比较单一，大多通过所提供的专项优质服务获取更强盈利能力。
第二,设立专门医院，比如妇幼保健医院、高端医院和高端私人诊所等，主要通过非治疗性环节提供增值服务的方式创造价值。
第三，政府通过向社会资本提供其他医疗、养老或医养结合类项目等资源性补偿，作为社会资本的投资回报途径。
第四,社会资本通过医院周边地产开发、商业设施运营等方式，从而获得投资回报。
需要注意的是，该等回报模式一般会涉及项目用地使用权出让。如拟出让的项目用地为非经营性用地，根据《国务院关于促进健康服务业发展的若干意见》(国发〔2013〕40号)规定，对于非营利性健康服务业用地供给,“不符合划拨用地目录的,可采取协议出让方式办理用地手续”;
但需要注意的是，即使是协议方式出让土地，如果产生两个或两个以上意向用地者的，则根据《协议出让国有土地使用权规定》，依然需要采取招拍挂的方式进行出让。如拟出让的项目用地为经营性用地，则根据《招标拍卖挂牌出让国有建设用地使用权规定》，应一概采取招拍挂的方式。
8、引入调价机制
政府对PPP模式新建医院项目实施全生命周期监管，定期组织绩效评价，评价结果作为定价调价的重要依据，引入患者付费部分的动态调整机制。
一方面充分考虑社会资本获得合理收益，另一方面也激励社会资本通过管理创新、技术创新提高公共服务质量。同时完善政府价格决策听证制度，广泛听取社会资本、公众和有关部门意见，确保定价调价的科学性。
医改以来，社会资本对医疗卫生领域投资热情高涨。相较于其他模式，PPP模式更注重公共资源配置利用、效率最优化以及项目全生命周期绩效管理。
我国也正不断探索公立医院PPP，期间也涌现出了不少优秀项目，但总的来说，我国公立医院PPP仍处于探索阶段，项目数量较少(仅占入库项目总数的3.3%)，参与主体和交易结构较为单一。
相比之下，医疗卫生领域是国外PPP模式的重点领域，在英国、澳大利亚、加拿大等发达国家均获得了成熟的运用。
根据英国财政部2016年3月公布的2015年汇总数据，截至2015年3月31日，英国共有722个PFI和PF2项目，其中医疗卫生项目125个占总数17.3%。
从交易目的来看，不少项目仍以融资目的为主。事实上，社会资本方提供融资只是PPP的功能之一，效能提高才是PPP实现可持续发展的动力源。换言之，社会投资人的资源整合能力才是PPP成功运作的关键。
为此，除提供传统模式项下的基础设施租赁类服务等外，社会投资人也可以结合自身实际积极探索包括非基本医疗领域、医养结合领域等在内的医院综合产业链运营模式。
目前我国正处医改大潮，相关法律法规及政策规范的变化可能在所难免，为此，霍尔斯建议社会投资人在签订PPP项目合同时务必将法律风险细化，以避免因法律变更影响项目回报来源。
但总的来说，随着医改的推进，尤其是《“十四五”深化医药卫生体制改革规划》明确继续推进公立医院后勤服务社会化，可以预见，公立医院PPP项目还是具有长足的发展空间。
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