Public-PrivatePartnership (PPP，政企合作)是解决非营利性医院融资困难，加快公立医院改革与建设的一条重要路径和尝试。
霍尔斯在广泛文献研究的基础上，结合PPP在其他行业领域的成功经验，立足医院的实际，设计了医院PPP项目融资的框架结构，希望能对我国医院PPP项目融资的实践有一定的借鉴和指导作用。
一、研究背景
PPP(Public-Private Partnership)即公私(政企)合作，指企业获得政府的特许经营权，提供传统上由政府负责的基础设施、公用事业的建设与服务的方式，并通过运营收回投资和获得合理收益。
PPP具有缓解政府资金紧张压力、提高运行效率、转变政府管理职能和转移风险等优点，在国内外的基础设施建设与公用事业发展中得到了广泛的应用，显示了巨大的优势。我国在经历了八九十年代的第一次应用高潮后，现在又进入了新一轮的高潮。
在我国，政府举办的非营利性医院占据了绝大多数，医院资源90%集中在非营利性医院，以北京为例，一千多家医院中，营利性医院仅有20多家。
公立医院又是非营利性医院的主体。随着医改的深入，各地有大量的各级非营利性医院需要新建、改建与扩建，光靠政府的财政投入，在很多地方，尤其是中西部的基层，是难以得到保证的。
非营利性医院的融资问题日渐凸出，公立医院的改革与引入社会资本成为关注的焦点。其中，PPP以其先天性的优点和国外的成功实践，为我们提供了一条充满前景的选择路径。
对医院项目而言，尤其是新建项目，PPP指得是政府通过招投标的方式将医院项目授权给具有自有资本且能获得贷款的企业，由其负责项目的融资、设计、建造、运营和维护，并在若干年(通常为20—30年)后将项目无偿移交给政府的方式。
PPP在我国公用事业尤其是医院领域起步较晚，目前基本仍处于研究和应用探索阶段。在目前的研究中，更常见的是可行性分析和理念推介，实践性和指导性不足。
本文是霍尔斯根据PPP的理论知识，结合外国实践和本国国情，对PPP在非营利性医院建设中的应用框架做较深入的分析，以供参考。
二、项目融资程序
项目融资有不同的阶段划分，但PPP项目有其特殊性，本文采用项目准备、招标、融资和实施的四阶段划分法，下面结合医院项目的特点分析各阶段实施要点。
1、准备阶段
准备阶段主要是项目的选择，常有两种方式，一种是政府或主管部门主动发起，还有就是企业作为发起人主动向政府建议(简称献议)。
根据国务院《关于投资体制改革的决定》的文件精神，医院建设属于政府投资项目，实行严格的审批制，即便是采用PPP引入社会资本，由于政企双方的合作以及PPP本身的特点，项目所在地政府和相关上级主管部门对此仍应该实行严格的审批。
因此，应该在项目建议书或者可行性研究报告中对PPP融资进行论证分析并得出结论或初步方案，由政府审批同意后实施。
这样既可以获得政府的同意，使项目的成功有个基本的前提保证，又可以批复文件代替安慰函。
因而要切实做好医院建设项目的项目建议书和可研报告的编制，对是否采用PPP要进行审慎严格的评估，对技术和经济可行性，市场需求，风险分担，融资方案等方面都要进行细致全面的分析，特别是要考虑PPP方案是否能比传统的政府投资模式提高效率。
医院PPP项目一旦获得政府的同意，即进入招标准备阶段。在此阶段，建议委托经验丰富技术力量雄厚的咨询公司进行。
PPP的招投标不同于一般建设项目，其复杂性和技术性都远远高于一般建设项目，牵涉到法律、金融、工程、管理、运营等诸多专业领域，不是一般的招标代理机构所能掌握。很多PPP项目的失败都源于准备阶段的草率和缺乏专业知识。
2、招标、谈判阶段
根据招投标法的规定，非营利性医院应当进行招标，一般情况应公开招标，但由于医院PPP的特殊性，如果潜在的发展商并不多，也可申请进行邀请招标。
PPP招标通常采用资格预审。医院作为公用事业项目，具有很强的公益性和政府监管，医院PPP不仅建设具体的医院工程，更强调提供高效的医疗服务。
在制定招标文件和评标标准中设定关键要素都要充分的考虑医院项目的行业特征。
比如，在医院PPP投标中，价格由于受到政府的管控，并不是最主要的考虑因素。应主要体现政府对该医院项目的功能要求和社会目标，如项目的总体规划，主要技术经济指标，建设及运营需求达到的标准，政府承诺，融资要求，基本的风险分配要求以及一些不可谈判的基本要求等。其他的鼓励发展商充分发挥他们的技术经济优势，择优选择最佳方案。
招标结束后，通常评出前2~3名，政府依次与之进行谈判。谈判的核心就是特许经营协议。在与政府谈判的过程中，发展商应针对各项内容制定包括应争取的、可退让的、最低底线等层次性的立体谈判方案。
谈判阶段完成后，将草签特许经营协议，等到发展商凭借特许经营协议完成向银行等金融机构的融资后，特许经营协议最终生效，中间有一个融资宽限期(一般3—6个月。
3、融资阶段
融资主要是中标后的发展商的工作任务，包括融资结构设计，与金融机构的谈判。融资是PPP的核心内容之一，非常关键。
要在全面分析项目相关因素的基础上设计恰当的融资结构。确定融资的初步方案后，就有选择的向潜在的金融机构发出融资意向书，组织谈判小组，起草相关协议文件。此过程是一个反复深入的过程，既要坚持底线，又要灵活变通。
政府与发展商的谈判往往与融资谈判是交替进行的。聘请专业的咨询公司、法律顾问、财务顾问对融资的设计与谈判有着极为关键的作用。
4、实施阶段
实施阶段包括医院的设计、建造、运营及移交等。也是发展商将融到的资金投入使用并产生效益的阶段。对设计和施工最好选用具有医院设计和建设经验的企业采用工程总承包(DB)甚至设计施工采购(EPC)模式，以减少管理界面并可优化设计。
医院的设计方案必须由项目公司和政府部门双方共同协商，一致同意方可。对发展商而言，在保证质量的前提下，尽快的完成医院工程的建设，争取早日投产使用，就是自身收益的最大化，当然这也跟特许经营期的设计有关。
医院的运营具有非常强的专业性，因此建议在项目公司的组成中包含一家三甲医院作为股东，并由其尽早参与设计要求制定并负责医院建成后的运营，或者签订运营协议委托给一家三甲医院负责运营。
如果是改扩建项目，还牵涉到原有员工的问题，必须予以认真的对待和妥善的安置。运营的收益用以支付运营成本、资金占用成本、还本付息等。特许经营期满，项目无偿移交给政府。
三、项目融资框架
1、投资结构
项目的投资结构指得是项目公司的组织形式，主要有：合伙制、公司制、信托、非公司型合资等。根据我国目前的实际，一般应以有限责任公司为主。
项目公司一般以一个发展商(developer)或主办人(promoter)为主，再选择几个伙伴组成联合体参加投标，中标后作为股东组建项目公司。
股东的数目应该在2—4人之间，成员选择应遵循以下原则：
(1)考虑成员对联合体或项目公司的贡献;
(2)考虑各成员的互补性和战略协同性;
(3)有利于风险的合理分担和控制;
(4)吸纳项目所在地企业;
(5)还应考虑成员的诚信和企业文化等因素。
根据上述原则和医院的实际，建议项目公司的组成为：一家经验丰富实力雄厚信誉卓著的投资企业，一家管理科学、技术雄厚、口碑良好的三甲医院，一家当地政府控股的国有资产运营公司。
如果医院规模较大，对医院的建设要求较高，还应找一家具有工程总承包能力的工程建设公司。
2、资金结构
资金结构主要指的是项目公司的资本金构成、贷款的来源以及二者的比例等。资本金与贷款金额(即本贷比)应以2:8或3:7为佳。
在资本金组成中，既要保证主办人的控制权，又要防止因为控股超过50%而导致的财务报表合并。因此，主办人应相对控股比较合适，比如项目公司由3家公司组成，那么出资比例可为49:40:11。
理论上讲，项目的贷款资金来源渠道很多，如商业银行贷款、出口信贷、资本市场(如债券)、基金等。但在我国目前的具体国情中，对医院PPP项目，主要的还是商业银行贷款和融资租赁。
商业银行贷款针对项目的建设，融资租赁针对医院的设备，尤其是大型医疗设备。融资应遵循成本效益、时效性、风险收益均衡原则。
融资的时候，需要提醒的一点是，项目建设期是资金风险最高的时期，在此期间，应有一定的备用资本金和备用贷款额度，以防成本超支。
3、信用保证结构
为了分散风险，增强项目的安全，各方往往会要求对方提供诸多担保，PPP涉及到的担保形式有保证、抵押、质押等。
医院PPP项目涉及主要的担保有：政府对项目公司的安慰函、补贴保证、税收优惠保证等;项目公司向银行贷款提供的抵押和质押担保;
在项目建设期，由于项目无法产生收益，投入巨大，风险极高，银行一般都要求主办人或项目公司提供完工担保，后者也可向承包商转移完工担保，至少可以分担一部分;
此外，承包商和医疗设备供应商出于商业目的也可能愿意为银行贷款提供部分担保。
四、其他应注意的问题
1、合同体系
PPP的参与方众多，合同组成也极为复杂。完备的合同体系是合理分担风险、保证项目成功的重要条件。
医院PPP涉及到的合同体系主要包括：
(1)政府与项目公司之间的特许经营协议，这是PPP最重要的合同，一般应该包括特许经营权的范围、项目建设、融资、运营与维护、收费及调价、服务质量、移交等内容，这在目前我国有很多其他领域的中英文协议范本可供参考，建议聘请专业的咨询公司和律师起草;
(2)项目公司与承包商之间的工程建设合同，如果是传统的DBB模式，将是一系列有勘察、设计、施工、监理等合同组成的体系;
(3)项目公司与银行之间的贷款合同;
(4)其他，如公司股东之间的出资合同，项目公司(联合体)与法律、财务顾问签订的咨询合同，等等。
2、项目干系人
让项目干系人(Stakeholder)满意是PPP的重要原则和目标。医院PPP涉及到的项目干系人(Stakeholder)主要有：政府，发展商，项目公司，银行，承包商，用户(就医人员)，咨询公司和顾问公司，其他人等。他们在PPP中的角色和主要目标利益如下：(见表1)
表1 医院PPP主要项目干系人
五、霍尔斯结语
PPP是一种优点显著但比较复杂、耗时较长的项目融资方式，也是一把双刃剑，用之不当，很容易导致项目的失败。我国其他领域的实践说明了这一点。
为了保证项目的成功，必须在前期进行审慎的全面分析、深入的科学论证、细致的方案设计。霍尔斯希望通过对医院PPP的框架结构设计的分析，为我国医院项目的融资和建设提供一点参考借鉴。
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